附录A 焚烧厂工作票格式
A.0.1 焚烧厂热力机械工作票宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：_______
1 工作负责人（监护人）：_______班组：_______
2 工作班人员（不包括工作负责人）：_______共_______人。
3 工作任务：
4 计划工作时间：
自_______年_______月_______日_______时_______分
至_______年_______月_______日_______时_______分
5 安全措施（必要时可附页绘图说明）：
6 收到工作票时间：_______年_______月_______日_______时_______分
运行值班负责人签名：_______工作负责人签名：______
7 工作许可：
确认本工作票1～6项
许可工作时间：自_______年_______月_______日_______时_______分至_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______工作负责人签名：______
8 工作中存在的主要危险点及预控措施：
9 确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。
工作班组人员签名：______
10 工作人员变动情况：
1）原工作负责人_______离去，变更_______为工作负责人。
工作票签发人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。
3）工作班人员变动。
原工作班人员_______离去，增加_______为工作班成员。
_______年_______月_______日_______时_______分
工作票负责人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
11 工作票延期：
有效期延长到_______年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______年_______月_______日_______时分
12 工作票终结：全部工作于_______年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：_______工作许可人签名：______
13 备注：
1）指定专职监护人：_______负责监护____________（地点及具体工作）
2）其他事项______
A.0.2 焚烧厂热控工作票宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：______
1 工作负责人（监护人）：_______班组：______
2 工作班人员（不包括工作负责人）：_______共_______人。
3 工作的机组及设备全称：
4 工作任务：
5 计划工作时间：
自_______年_______月_______日_______时_______分
至_______年_______月_______日_______时_______分
6 工作条件（装置及回路停运或不停运、停电或不停电）：______
7 需要其他专业配合的内容：______
8 注意事项（安全措施）：______
9 补充安全措施（工作许可人填写）：
10 工作许可：
确认本工作票1～9项
许可工作时间：_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______工作负责人签名：
11 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班人员签名：______
12 工作人员变动情况：
1）原工作负责人_______离去，变更_______为工作负责人。
工作票签发人签名：_______（_______年_______月_______日_______时_______分）
工作许可人签名：_______（_______年_______月_______日_______时_______分）
2）原工作班人员_______离去，增加_______为工作班成员。_______年_______月_______日_______时_______分
工作票负责人签名：_______（_______年_______月_______日_______时_______分）
13 工作票延期：有效期延长到_______年_______月_______日_______时分
工作负责人签名：_______（_______年_______月_______日_______时_______分）
工作许可人签名：_______（_______年_______月_______日_______时_______分）
14 工作票终结：全部工作于_______年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：_______工作许可人签名：______
15 备注：______
A.0.3 焚烧厂工作任务单宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：______
1 工作负责人（监护人）：_______班组：______
2 工作班成员（不包括工作负责人）：_______共_______人
3 工作任务：
4 计划工作时间：自_______年_______月_______日_______时_______分
至_______年_______月_______日_______时_______分
5 注意事项（安全措施）：______
工作签发人签名：_______签发日期_______年_______月_______日
6 已采取的安全措施和其他安全注意事项交代（由工作许可人填写）：______
7 工作许可：
确认本工作票1～6项
许可工作时间：自_______年_______月_______日_______时_______分至_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______工作负责人签名：______
8 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班人员签名：______
9 工作任务单延期：有效期延长到_______年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：_______年_______月_______日_______时_______分
10 工作票终结：全部工作于_______年_______月_______日时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：_______工作许可人签名：______
11 备注：
1）指定专职监护人：_______负责监护_______（地点及具体工作）
2）其他事项______
A.0.4 焚烧厂事故应急抢修单宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：
1 抢修负责人（监护人）：_______班组：
2 抢修班成员（不包括工作负责人）：_______共_______人。
3 抢修任务（抢修地点和抢修内容）：______
4 安全措施：______
上述1～4项由抢修负责人_______根据抢修任务布置人_______的布置填用。
5 经现场勘察需补充下列安全措施：______
6 经许可人（调度/运行人员）同意（_______月_______日_______时_______分后，已执行。
7 许可抢修开始时间：_______年_______月_______日_______时_______分_______许可人 （调度/运行人员）：______
8 抢修结束汇报：本抢修工作于_______年_______月_______日时_______分结束。
现场设备状况及保留安全措施：______
抢修班人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕，事故应急抢修单已终结。
抢修工作负责人：_______许可人 （调度/运行人员）：______
填用时间：_______年_______月_______日_______时_______分
A.0.5 焚烧厂一级动火工作票宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：______
1 动火工作负责人：_______班组：______
2 动火执行人：______
3 动火地点及设备名称：______
4 动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：______
5 动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：______
6 申请动火时间：自_______年_______月_______日_______时_______分
至_______年_______月_______日_______时_______分
7 允许应采取的安全措施：______
8 检修应采取的安全措施：______
动火工作票签发人签名：______
签发日期：_______年_______月_______日_______时_______分
消防管理部门负责人签名：______
安监部门负责人签名：______
发电厂（供电公司）负责人签名：______
9 确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名：_______运行许可人签名：______
许可时间：_______年_______月_______日_______时_______分
10 应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签名：_______安监部门负责人签名：______
消防管理部门负责人签名：_______动火部门负责人签名：______
动火工作负责人签名：_______动火执行人签名：______
许可动火时间：_______年_______月_______日_______时_______分
11 动火工作终结时间：动火工作于_______年_______月_______日_______时_______分结束，材料、工具、场地已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名：_______消防监护人签名：______
动火工作负责人签名：_______运行许可人签名：______
12 备注：
1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）：______
2）其他事项：______
A.0.6 焚烧厂二级动火工作票宜包括下列内容：
单位 （车间）：_______编号：______
1 动火工作负责人：_______班组：______
2 动火执行人：______
3 动火地点及设备名称：______
4 动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：______
5 动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：______
6 申请动火时间：自_______年_______月_______日_______时_______分
至_______年_______月_______日_______时_______分
7 允许应采取的安全措施：______
8 检修应采取的安全措施：______
动火工作票签发人签名：______
签发日期：_______年_______月_______日_______时_______分
消防人员签名：_______安监人员签名：______
动火部门负责人签名：______
9 确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名：_______运行许可人签名：______
许可时间：_______年_______月_______日_______时_______分
10 应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签名：_______安监人员签名：______
动火工作负责人签名：_______动火执行人签名：______
许可动火时间：_______年_______月_______日_______时_______分
11 动火工作终结时间：动火工作于_______年_______月_______日_______时_______分结束，材料、工具、场地已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名：_______消防监护人签名：______
动火工作负责人签名：_______运行许可人签名：______
12 备注：
1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）：______
2）其他事项：______
A.0.7 焚烧厂热机检修工作停电联系单宜包含下列内容：
A.0.8 焚烧厂热机检修试转送电联系单宜包含下列内容：
